Depressive Kernsymptome. Ein psychopathologischer Beitrag.

Basic Symptoms of Depression

H.-P.Haack (2010)

Summary

The illness depression is defined by four basic symptoms:
• Loss of energy, linked with
• Agitation, subclinical (internal restlessness as a body feeling) to manifest (agitated depression),
• Biological rhythm disturbance (worsening of symptoms in the morning hours, early awakening) and
• Mood constriction (joylessness).

Stand der Depressionsforschung
"Die Beziehungen zwischen Ätiologie, Symptomatik, zugrunde liegenden biochemischen Prozessen, Ansprechen auf Behandlung und weiterem Verlauf bei affektiven Störungen sind gegenwärtig noch nicht so weit geklärt, dass ihre Klassifikation in einer für alle annehmbaren Weise möglich wäre.“ (ICD-10 Kapitel V (F), 2010)

Leichte depressive Episoden und maskierte Depressionen
Leichte depressive Episoden können verkannt werden, wenn der Patient seine Freudlosigkeit akzeptiert hat und sich in seinen Angaben auf die körperlichen Beschwerden beschränkt, mit denen eine Depression häufig einhergeht, wie Kopfdruck (der Patient spricht dann meist von Kopfschmerz), Rückenschmerzen, Schmerzen im Sinne einer Fibromyalgie oder Schwindel. Eine Depression kann in der Wahrnehmung des Patienten so gut wie alle bekannten körperlichen Beschwerden imitieren. Oder der Patient erklärt sich seine schlechte seelische Verfassung als Folge der depressionsbedingten körperlichen Begleitsymptome. Für diese Konstellation wurden die didaktischen Bezeichnungen maskierte, larvierte und somatisierte Depression eingeführt. Die Depression verbirgt sich hinter der Maske oder Larve von somatischen Präsentier-Symptomen. Die drei gleichsinnigen Diagnosen sind deskriptiv zu verstehen, nicht ätiologisch. Eine weitere diagnostische Schwierigkeit kann die Unterscheidung zwischen Burn-out-Syndrom und leichter depressiver Episode bereiten.

Erkenntnisse an psychiatrisch nicht vordiagnostizierten Patienten
Was der Verfasser hier vorträgt, in dieser konzisen Form dem Bildschirm Rechnung tragend, beruht auf seiner Erfahrung als Nervenarzt über nahezu vier Jahrzehnte. Bestätigt hat sich in den letzten zwanzig Jahren seiner freiberuflichen Tätigkeit die Korrelation zwischen den hier beschriebenen vier depressiven Symptomen (Kernsymptome genannt) und dem Ansprechen auf Pharmaka, die zerebrale Neurotransmitter beeinflussen. Gewonnen wurden diese Einsichten an Patienten, die aufgrund ihrer subjektiven Beschwerden mit einer rein neurologischen Fragestellung überwiesen worden waren, d. h. bei denen vom überweisenden Arzt keine Depression vermutet wurde, die aber dennoch depressiv erkrankt waren. In diesen Fällen hielt es der Verfasser für geboten, die Diagnose nicht pathogenetisch zu begründen, etwa pschodynamisch, sondern anhand von Symptomen.

Die depressiven Kernsymptome
Definiert ist eine Depression, bei der Antidepressiva anschlagen, durch

Antriebshemmung, verbunden mit

Agitation, von subklinisch (innere Unruhe als Leibgefühl) bis manifest (agitierte Depression),

Rhythmusstörungen (Tagesschwankungen mit vorzeitigem Erwachen und Morgentief) sowie

Stimmungseinengung (sowohl Freudlosigkeit als auch die Unfähigkeit, Trauer zu empfinden).

Diese Symptomatik tritt auch bei leichten depressiven Episoden auf, sofern sie biochemisch-biologisch determiniert sind. In ICD-10 Kapitel V (F) ist in diesem Sinn ein «somatisch» benanntes Syndrom gelistet, zu dem vermerkt wird: „Das hier als «somatisch» bezeichnete Syndrom könnte ebenso «melancholisch», «vital», «biologisch» oder «endogenomorph» genannt werden; die wissenschaftliche Absicherung dieses Syndroms ist in jedem Fall etwas fragwürdig. Der Berücksichtigung hier folgt hoffentlich eine weit reichende kritische Einschätzung der Nützlichkeit der gesonderten Feststellung. Die Klassifikation erlaubt die Verwendung dieses «somatischen Syndroms». Es kann aber auch ohne Verlust von sonstiger Information darauf verzichtet werden.“ - Eine fatale Beliebigkeit.

Typische Merkmale des somatischen depressiven Syndroms ICD-10 Kapitel V (F) sind Freudlosigkeit, Tagesschwankungen, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, diese beiden letztgenannten Symptome festgestellt oder berichtet von Personen der Umgebung des Kranken. Dazu werden noch Appetit- und/oder Gewichtsverlust, Libidoverlust, Interessenverlust und Verlust der emotionalen Resonanz genannt.

Nicht mehr „etwas fragwürdig“ ist der Befund der «biologisch» oder «endogenomorph» definierten Depression, hält man sich an die hier inaugurierten vier depressiven Kernsymptome. Alle anderen anhaltenden Verstimmungszustände ohne diese Kernsymptome sollten nicht als Depression diagnostiziert werden. Antriebsminderung und Verstimmung, andauernde Verdrossenheit oder Resignation, Befindlichkeiten also, bei denen eine Psychotherapie (d. h. Gesprächstherapie) indiziert ist, sind noch keine Depression, die nach Ausbruch eigengesetzlich weiter verläuft, und die mit einer pharmakologischen Stimulation von zerebralen Neurotransmittern erfolgreich behandelt werden kann.

Die Kernsymptome Antriebshemmung und Agitation
Antriebshemmung (diese schließt Interesselosigkeit ein) und Stimmungseinengung sind diagnostisch unspezifisch. Sie treten auch beim Burn-out-Syndrom auf. Hier handelt es sich um eine chronische Erschöpfung mit abhanden gekommener Sinnfindung. Als depressives Symptom ist eine Antriebshemmung erst dann ausgewiesen, wenn sie mit innerer Unruhe einhergeht. Diese innere Unruhe ist Ausdruck einer subklinischen Agitation. Das Paradox von Antriebsverlust bei gleichzeitiger innerer Unrast ist für eine Depression pathognomonisch. Bestehen bei einem Burn-out-Syndrom innere Unruhe und eine 24-Stundenperiodik der Symptomschwere, muss die Diagnose in leichte (oder mittelgradige, je nach Ausprägung) depressive Episode geändert werden.

In den diagnostischen Manualen ICD-10 (F) und DSM-IV-TR werden Agitation oder Hemmung einander gegenübergestellt, als würden Erregung und Adynamie in der Krankheit Depression einander ausschließen. Doch so verhält es sich nicht. Agitation ist ein obligates depressives Symptom, unterschiedlich ausgeprägt von subklinisch (leiblich empfundene innere Unruhe) bis manifest (agitierte Depression). Auch die agitierte Depression geht mit einer dynamischen Entleerung einher.

Subklinische Agitation (innere Unruhe) ist dem Patienten in Mimik und Gestik nicht anzumerken. Und er wird nur selten spontan diese Befindlichkeitsstörung nennen, allenfalls dem Hausarzt als Gesprächseröffnung mitteilen, dass er nervös geworden sei. Bei dem Verdacht auf eine Depression muss gezielt nach innerer Unruhe gefragt werden.

Das Kernsymptom Biorhythmus-Störung
Die an dritter Stelle genannten Tagesschwankungen sind ebenfalls diagnostisch hoch spezifisch. In der Regel geht es dem depressiven Patienten morgens und vormittags am schlechtesten. Am späten Nachmittag und abends tritt eine leichte Besserung ein und das Einschlafen ist nicht erschwert. Einige Stunden nach Mitternacht setzt dann die depressive Symptomatik wieder mit voller Stärke ein, sodass der Patient aufwacht und nicht mehr weiterschlafen kann. Weitaus seltener verhält es sich umgekehrt, und das Tief stellt sich gegen Abend ein.

Das psychopathologische Basisgeschehen
Antrieb und Stimmung repräsentieren einen seelischen Fundamentalbereich, der als seelische Dynamik zusammengefasst werden kann (Janzarik 1959). Die Depression ist nach Janzarik gekennzeichnet durch eine dynamische Restriktion, die Manie durch eine dynamische Expansion. Die psychopathologische Sicht von Janzarik integrierend, besteht das Basisgeschehen der Depression aus dynamischer Restriktion (Hemmung von Antrieb und Stimmung) plus Agitation plus Störung des biologischen 24-Stunden-Rhythmus.

Übersicht

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Anschrift des Verfassers:

Hans-Peter Haack

Humboldtstr. 5, 04105 Leipzig.

Korrespondenzadresse: hans-peter.haack@t-online.de