Anamneseberichte/Hans-Jörg Meier 34 J

(mit Dank an TP)

Name (Vorname Nachname): Hans-Jörg Meier

Geburtsdatum: 10.08.1991

Alter: 34 J Größe: 178 cm  Gewicht: 72 kg

Allergien/ Unverträglichkeiten

Pollenallergie (Konjunktivitis)
Paprika (Ruktus)

Genussmittel/ Drogen

C2: trinke 1 Glas Wein 1 Mal pro Woche
Nikotin: 0,5 Schachteln/Tag (ca. 7,5 PY)
Drogenkonsum: wurde verneint

Sozialanamnese

lebt mit Ehefrau zusammen
Apotheker

Familienanamnese

Mutter: Diabetes Mellitus
Vater: Kolonkarzinom (Chemotherapie)
Schwester: Asthma
Kinder: gesund

Aktuelle Anamnese

Herr Meier stellt sich bei uns vor aufgrund seit heute Morgen bestehender postprandialer Hämatemesis sowie kolikartiger, nicht ausstrahlender Oberbauchschmerzen (7/10 NRS). Begleitend fanden sich Meläna seit gestern. Zudem berichtete der Pat. über postprandiales Sodbrennen seit etwa 4 Monaten. Die Frage nach Brustschmerzen, Dyspnoe und Fieber wurde verneint.

Die VA ist unauffällig bis auf Meläna.

Bei dem Patienten sind folgende Vorerkrankungen bekannt: Hämorrhoiden seit 3 Jahren, Anämie seit 14 Jahren, Rippenfraktur vor 3 Jahren, konservativ behandelt. Keine OPs bekannt.

Die Medikation besteht aus Ibuprofen 800 mg b.B, Omeprazol gelegentlich.

Meine VD lautet: eine obere gastrointestinale Blutung.

Differentialdiagnostisch kommen die folgenden in Betracht:
- Gastritis
- Ulkus ventriculi / duodeni
- Ösophagitis.

Zur weiteren Abklärung werden empfohlen: - körperliche Untersuchung
- Laborwerte (BB, CRP)
- ÖGD.

Sollte sich die Verdachtsdiagnose bestätigen, schlage ich folgende Therapie vor: - stationäre Aufnahme
- Kreislaufstabilisierung
- intravenöse PPI-Therapie
- endoskopische Blutstillung
- Aussetzen von NSAR.