Anamneseberichte/Gertraude Heinrichsmeier 80 J
Beispielbericht A (VD Hüftgelenkfraktur)
[Bearbeiten](Stichworte auf Blatt 1, Beispiel hier: FSP in Stuttgart)
Name (Vorname Nachname): Gertraude Heinrichsmeier
Geburtsdatum: 27.11.[19..]
Alter: 80 J. Größe: 155 cm Gewicht: 50 kg
Allergien/ Unverträglichkeiten
keine bekannt
Genussmittel/ Drogen
trinke gelegentlich abends Bier (2 Flaschen pro Woche)
Nikotin- und Drogenkonsum: wurde verneint
Sozialanamnese
Sie sei Hausfrau, lebe alleine, habe 3 gesunde Töchter, fahre gern Fahrrad (e-Bike).
Familienanamnese
Vater: Kolonkarzinom (Todesursache)
Bruder: Prostatakarzinom (Todesursache)
Aktuelle Anamnese
Frau Heinrichsmeier stellte sich vor aufgrund eines vor einer Stunde aufgetretenen, stechenden Hüftgelenkschmerzes links (NRS 8/10), mit Ausstrahlung in den Oberschenkel links.
Sie habe einen Fahrradunfall gehabt und sei nach links gefallen.
Sie berichtete, die Schmerzen seien bei Bewegung stärker und würden in Ruhe ein bisschen besser.
Außerdem bestehen Schwellungen und blaue Flecken um das Hüftgelenk links.
Des Weiteren liegen folgende Symptome vor: Tachykardie, Dyspnoe, trockener Husten seit dem Unfall, Vertigo, Bewegungseinschränkungen, und Hypästhesie.
Die Fragen nach Fieber, Emesis, sonstigen Schmerzen, Parästhesie, Miktions-/ Defäkationsstörungen wurden verneint.
Sie gehe regelmäßig zur Frauenärztin.
An VE bestehen Bronchitis seit 3 Jahren, aHT seit 30 Jahren, Herzinsuffizienz seit 30 Jahren (mehrmalige stationäre Behandlung, zuletzt 2004).
Vor 8 Jahren hatte sie eine OP aufgrund bilateraler Varizen (ohne Komplikationen).
Sie nehme regelmäßig Metoprolol 25 mg (1-0-1).
Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einer Hüftgelenkfraktur aus.
Als DD kommen folgende in Betracht: Oberschenkelhalsfraktur, Bänderverletzung, Kontusion
Zur weiteren Abklärung empfehle ich folgende diagnostische Maßnahmen:
- kU
- Blutuntersuchungen (...)
- Röntgen Hüftgelenk links
Beispielbericht B (VD Schenkelhalsfraktur)
[Bearbeiten](Stichworte auf Blatt 1, Beispiel hier: FSP in Stuttgart)
Name (Vorname Nachname): Gertraude Heinrichsmeier
Geburtsdatum: 27.11.[19..]
Alter: 80 J. Größe: 155 cm Gewicht: 50 kg
Allergien/ Unverträglichkeiten
keine bekannt
Genussmittel/ Drogen
trinke gelegentlich abends Bier (2 Flaschen pro Woche)
Nikotin- und Drogenkonsum: wurde verneint
Sozialanamnese
Hausfrau, lebt allein, 3 gesunde Töchter, fährt gern Fahrrad (e-Bike).
Familienanamnese
Vater: Kolonkarzinom (Todesursache)
Bruder: Prostatakarzinom (Todesursache)
Aktuelle Anamnese
Frau Heinrichsmeier stellte sich vor aufgrund Hüftgelenkschmerzes links seit einer Stunde.
Die Patientin berichtete von einem Sturz auf die linke Seite beim Fahrradfahren vor dem Auftreten des Schmerzes. Den Schmerz beschrieb sie als stechend (NSR 8/10 beim Gehen, 3/10 in Ruhe) mit Ausstrahlung nach unten entlang des Oberschenkels.
Ferner besteht Hypästhesie im Oberschenkel lateral links sowie starke Bewegungseinschränkung und Schwellung am Hüftgelenk.
Die Pat. erwähnte Schwindel seither sowie Dyspnoe beim Einatmen, trockenen Husten, Tachykardie und Palpitation (nach dem Sturz).
Die Fragen nach Fieber, Blutung, Schwindel und Bewusstseinsstörungen vor dem Unfall wurden verneint.
Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig.
An Vorerkrankungen besteht arterielle Hypertonie seit 30 Jahren und Herzinsuffizienz seit 40 J, weswegen sie mehrmals stationär aufgenommen wurde (zuletzt 2004). Beides sei gut eingestellt. Ferner liegt chronische Bronchitis seit 3 Jahren vor, wogegen sie Kräutertee trinke.
Sie nimmt eine Tablette Metoprolol (25 mg) morgens und abends ein.
Die Pat. hatte eine OP aufgrund bilateraler Varizen vor 8 Jahren (ohne Komplikationen).
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Schenkelhalsfraktur hin.
Als Differenzialdiagnosen kommen die folgenden in Betracht:
- Hüftkopffraktur
- Hüftprellung
Zur weiteren Abklärung wird folgendes Procedere empfohlen:
- kU
- Labor Blut
- Röntgen Hüftgelenk links
Beispielbericht C (VD Oberschenkelhalsfraktur)
[Bearbeiten](Stichworte auf Blatt 1, Beispiel hier: FSP in Stuttgart)
Name (Vorname Nachname): Gertraude Heinrichsmeier
Geburtsdatum: 27.11.[19..]
Alter: 80J. Größe: 155cm Gewicht: 50kg
Allergien/ Unverträglichkeiten
keine
Genussmittel/ Drogen
trinke gelegentlich abends Bier (2 Flaschen pro Woche)
Nikotin- und Drogenkonsum: wurde verneint
Sozialanamnese
Sie sei Hausfrau, lebe alleine, habe 3 gesunde Töchter, fahre gern Fahrrad (e-Bike).
Familienanamnese
Vater: Kolonkarzinom (Todesursache)
Bruder: Prostatakarzinom (Todesursache)
Aktuelle Anamnese
Frau Heinrichsmeier kam zu uns aufgrund seit heute Morgen bestehenden, bewegungsabhängigen, stechenden Schmerzes (8/10) in der Hüftgelenkregion links vor, mit Ausstrahlung nach unten. Es handelt sich zum einen Fahrradunfall.
Es bestehen außerdem trockene Tussis, Dyspnoe, Bewegungseinschränkung, Hypästhesie, Tackykardie, Vertigo, Hämatom und Schwellung.
Verneint wurden Wunde, Brustschmerzen, Übelkeit, Paralyse, Parästhesie, Inappetenz, Insomnie sowie Schwierigkeiten bei Stuhlgang und Wasserlassen.
Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig.
An Vorerkrankungen bestehen eine akute Bronchitis seit 3 Jahren, die mit Kräutertee behandelt wird, Herzinsuffizienz seit 40 Jahren, die mit Metropolol 1-0-1 behandelt wird, und arterielle Hypertonie seit 30 Jahren.
Mit 72 Jahren hatte sie eine Operation wegen bilateraler Varizen (ohne Komplikationen).
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Oberschenkelhalsfraktur hin.
Als DD kommen folgende in Betracht:
- Hüftgelenkfraktur
- Hüftkopffraktur
- Hüftprellung
Zur weiteren Abklärung empfehle ich folgende diagnostische Maßnahmen:
- kU
- Blutuntersuchung
- Röntgen der linken unteren Extremität