(Stichworte auf Blatt 1, Beispiel hier: FSP in Stuttgart)

Beispielbericht 1

Julia Nolte

Alter und Geburtsdatum, Größe, Gewicht
28 J., 13.04.1996, 173 cm, 80 kg

Allergien/ Unverträglichkeiten
Nüsse (besonders Erdnüsse) – äußert sich mit Dyspnoe

Genussmittel/ Drogen
Nikotin- und C2-Abusus: wurde verneint
Drogenkonsum: mit 20 J. Ecstasy und Kokain probiert

Sozialanamnese
wohne mit ihrem Partner zusammen, es besteht ein Kinderwunsch

Familienanamnese
V: rheumatische Erkrankung, mit MTX behandelt
M: keine schwere Erkrankung
Bruder: spastische Tetraplegie (angeboren)

Aktuelle Anamnese
Frau Julia Nolte stellte sich heute vor aufgrund von seit über einer Woche bestehendem Fieber bis zu 40 °C mit Schüttelfrost und Nachtschweiß und Tachykardie (140-180/min, Smartwatch).

Sie habe dagegen 1-2 Mal/ Tag Paracetamol eingenommen, was zu einer kurzen Fiebersenkung geführt habe. An den Fußnägeln habe sie kleine rote Punkte bemerkt.

Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf Schlafstörung aufgrund von starker Hiperhidrose, Inappetenz und Gewichtsabnahme (ca. 3 kg in 2 Wochen). Die Patientin klagt über leichte Übelkeit ohne Erbrechen und manchmal Schwindel beim Aufstehen.

An Voroperationen fand sich eine Ovarektomie wegen einer Eileiterinfektion /Salpingitis (mit 19 J.). Vor 3 Wochen mussten beim Zahnarzt zwei Backenzähne wegen Kariesbefall gezogen werden. Die Patientin habe kein Antibiotikum vor oder nach dem Eingriff genommen. An Medikamenten nehme sie nur Vitamin B-Komplex, weil ein Kinderwunsch bei ihr besteht.

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf eine Endokarditis aus.

Differenzialdiagnostisch kommen in Betracht: Myokarditis oder Perikarditis durch Virusinfektion.

Zur weiteren Abklärung wäre anzuraten: Echokardiographie (transthorakal oder transösophageal).

Beispielbericht 2

Julia Nolte

Alter und Geburtsdatum, Größe, Gewicht
28 J., 13.04.1996, 173 cm, 80 kg

Allergien/ Unverträglichkeiten
Nussallergie (Dyspnoe)

Genussmittel/ Drogen
Nikotinabusus: Nichtraucherin
Alkoholabusus: wurde verneint
Drogenabusus: Ecstasy und Kokain mit 20 J.

Sozialanamnese
im Referendariat, ledig, keine Kinder

Familienanamnese
V: Rheumatiode Arthritis, Behandlung mit MTX
M: gesund
B: Tetraplegie (angeboren)

Aktuelle Anamnese
Frau Judith Neubronner stellte sich heute aufgrund seit über einer Woche bestehenden Fiebers (>40°C), Herzklopfen, Tachykardie (140-180 bpm in Ruhe und bei Belastung), Schüttelfrost, Nachtschweiß (2 Mal) und großer Angst bei uns vor.

Laut Patientin hat sie Paracetamol genommen, ohne längerfristige Wirkung. Außerdem sei ihr beim Aufstehen schwindelig.

Die Frage nach Husten, sonstigen Schmerzen, Miktions-/ Defäkationsstörungen wurde verneint.

Die Patientin berichtete von einem ungewollten Gewichtsverlust (-3kg in ca. 2 Wochen) und von rötlichen Flecken an den Zehennägeln.

Nach Auskunft der Patientin hatte sie vor Kurzem Karies und vor 3 Wochen mussten 2 Backenzähne gezogen werden. Mit 19 Jahren ist sie operiert worden aufgrund einer Salpingektomie, ohne Komplikationen.

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einer Endokarditis aus.

An DD kommen in Betracht: Panikattacke, Herzinfarkt.

Zur weiteren Abklärung wäre Folgendes anzuraten: …