Anamneseberichte/Susanne Bay 35 J
Anamnesebericht A
[Bearbeiten]Name (Vorname Nachname):
Geburtsdatum:
Alter: Größe: Gewicht:
Allergien/ Unverträglichkeiten
Genussmittel/ Drogen
Sozialanamnese
Familienanamnese
Aktuelle Anamnese
Frau Susanne Bay (35 J, 12.10.1986, 75 kg, 165 cm) stellte sich heute aufgrund Bauchschmerzes seit 2 Tagen vor. Den Schmerz beschrieb sie als kolikartig überall im Bauch (7/10), ohne Ausstrahlung. Der Schmerz sei stressbedingt, werde bei fettem und gebratenem Essen stärker und bei leichtem Essen sowie warmen Getränken und Gebackenem besser.
Ferner besteht Flatulenz, wogegen sie Kohletabletten nehme, sowie Obstipation im Wechsel mit zu dünnem Stuhl. Die Patientin erwähnte drei vorherige ähnliche Episoden, die überwiegend stressbedingt waren.
Die Frage nach Fieber, Nausea, Emesis, Miktionsstörungen wurde verneint.
Die vegetative Anamnese ist unauffällig.
Pat. bekomme ihre Periode nicht mehr aufgrund einer hormonalen Spirale seit 3 Jahren.
Sie habe eine Kirschallergie, worauf sie mit Hautjucken reagiere.
An Vorerkrankungen besteht Migräne seit 10 Jahren (1-2 Episoden jährlich), wogegen sie Ibuprofen 500mg einnimmt.
Sie hatte eine Adenoidektomie mit 7 Jahren sowie einen Kaiserschnitt vor 3 Jahren (beide ohne Komplikationen).
Sie ist vollständig geimpft, auch schon gegen Covid-19.
Pat. sei Nichtraucherin, trinke 2-3 Gläser Rotwein am Wochenende und habe keine Erfahrung mit Drogen.
Die Familienanamnese ist unauffällig.
Sie sei Bankangestellte, lebe mit ihrem Mann und zwei gesunden Kinder zusammen und treibe keinen Sport.
Die anamnestischen Angaben deuten auf Reizdarmsyndrom hin.
Als DD kommen die folgenden in Betracht:
- Morbus Crohn
- Akute Cholezystitis
- Divertikulitis
Anamnesebericht B
[Bearbeiten]Name (Vorname Nachname):
Geburtsdatum:
Alter: Größe: Gewicht:
Allergien/ Unverträglichkeiten
Genussmittel/ Drogen
Sozialanamnese
Familienanamnese
Aktuelle Anamnese
Frau Susanne Bay (35 J, 175 cm, 75 kg) stellte sich heute vor aufgrund seit 2 Tagen bestehenden, krampfartigen, diffusen, nahrungsabhängigen Abdomenschmerzes (7/10), ohne Ausstrahlung.
Sie gab an, solche Schmerzen schon 3 Mal (als Episoden) gehabt zu haben.
Sie teilte mit, nach fettem Essen würden die Schmerzen stärker und nach Stuhlgang fühle sie sich besser.
Sie erwähnte, solche Schmerzen immer bei Stress zu haben.
Des Weiteren liegen folgende Symptome vor:
- Blähungen
- wechselnder Stuhlgang
Die Frage nach Fieber, Tachykardie, Dyspnoe, Emesis, Hautveränderungen, Miktionsstörungen wurde verneint.
Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig.
Sie verhüte mit Spirale.
Ihr ist eine Kirschenallergie bekannt, worauf sie mit Pruritus reagiert.
An VE besteht Migräne seit 10 Jahren (1-2 Episoden jährlich).
Mit 7 hatte sie eine Adenoidektomie (ohne Komplikationen), vor 3 Jahren Kaiserschnitt.
Sie nehme Ibuprofen 400mg bei Bedarf (wegen Kopfschmerzen) und Kohletabletten gegen Blähungen.
Sie trinke 2-3 Gläser Wein am Wochenende.
Nikotin und Drogenkonsum wurden verneint.
Die Familienanamnese ist unauffällig.
Sie sei Bankangestellte, habe Stress bei der Arbeit, wohne mit ihrem Mann zusammen, habe 2 gesunde Kinder.
Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von Colon irritabile (Reizdarmsyndrom) aus.
Als DD kommen folgende in Betracht:
- Gastroenteritis
- Divertikulitis
- akute Cholezystitis