Anamneseberichte/Walter Vogelmayr 65 J

Anamnesebericht 1

Herr Walter Vogelmayr (64J, 163cm, 61kg, Lkw-Fahrer) stellte sich heute aufgrund eines seit 3 Monaten bestehenden, ziehenden Schmerzes (Unterschenkel rechts, NRS 6-8/10) bei uns vor, der mit Ödem einhergeht. Laut Pat strahlen diese Schmerzen nirgendwohin aus. Er gab an, vor Beginn der Schmerzen 200 Meter gegangen zu sein. Nach Auskunft des Patienten besteht Linderung beim Stehen und Sitzen und Verschlechterung beim Gehen und Laufen. Er berichtet von Kältegefühl an der Wade. Die Frage nach Fieber, sonstigen Schmerzen, Nausea, Vertigo, Emesis, Defäkations-/ Miktions-/ Schlafstörungen wurde verneint. Es bestehen keine Allergien. Er ist vollständig geimpft, auch schon gegen Covid-19. Er ist noch nie operiert worden. Er leidet an Laktoseintoleranz, die sich als Durchfall manifestiert. Außerdem leidet er an DM und aHT, die mit Metformin (1-0-0) bzw. Ramipril (1-0-1) behandelt werden. In der Familienanamnese fand sich MI beim Vater, DM bei der Mutter und Schwester. Er sei Raucher (44PY), trinke nicht und habe keine Erfahrung mit Drogen.
Aufgrund dieser anamnestischen Angaben gehe ich von PAVK aus.
An DD kommen die folgenden in Betracht:
- Gonarthrose
- TVT

Zur weiteren Abklärung wäre Folgendes anzuraten:
- Körperliche Untersuchung (Inspektion, Palpation)
- Labor
- Röntgen Untere Extremität rechts
- Sonographie Untere Extremität rechts

Anamnesebericht 2

Patient Walter Vogelmayer (64J, 163cm, 61kg) stellte sich heute aufgrund seit 3 Monaten bestehenden, starken, ziehenden Schmerzes (NRS 8/10) in der Wade rechts bei uns vor. Pat gab an, der Schmerz habe schleichend angefangen und werde stärker beim Laufen und im Liegen.
Die Wade beschrieb er als kalt und geschwollen. Laut Pat schafft er nur noch 200m, ohne Pause machen zu müssen. Die Frage nach Parästhesie, Hypästhesie, Fieber, Vertigo, Nausea, Inappetenz, Schlafstörungen, Miktions-/ und Defäkationsstörungen wurde verneint. OPs liegen keine vor. Pat sei Raucher (PY:44), trinke keinen Alkohol, habe keine Erfahrung mit Drogen, habe alle Impfungen (auch gegen Covid-19). An Vorerkrankungen besteht Laktoseintoleranz, aHT seit 10 Jahren, die mit Ramipril 10mg (1-0-1) behandelt wird, und DM seit 14 Jahren, der mit Metformin 500mg (1-0-0) behandelt.
In der FA fand sich Herzinfarkt beim Vater, DM bei der Mutter und bei einer Schwester. Pat sei Lkw-Fahrer, wohne mit seiner Frau zusammen, habe 4 gesunde Kinder.
Die anamnestischen Angaben deuten auf periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) hin.
An DD kommen die folgenden in Betracht:
- Herzinsuffizienz
- Tiefe Venenthrombose (TVT)
- Erysipel
Zur weiteren Abklärung wäre Folgendes anzuraten:
- KU (Inspektion, Palpation, Auskultation, Vitalzeichen)
- Labor (Entzündungsparameter, d-dimers, BB)
- Doppler-Sonografie Bein rechts