Schulprojekt:Medizinethik

Dieser Artikel wurde am 27.3.2020 kollaborativ von der Schulklasse Ergänzungsfach Philosophie am Gymnasium Neufeld Bern erstellt.

Was ist Medizinethik?

Die Medizinethik beschäftigt sich mit ethischen Fragen, sie sich in medizinischen Kontexten stellen. Sie sucht nach allgemein gültigen ethischen Normen, welche für das Gesundheitswesen gelten sollen. Ihr Gegenstandsbereich umfasst alle im Gesundheitswesen tätigen Personen, gesundheitliche Institutionen und Organisationen und auch die Patienten und Patientinnen selbst.

Tom Beauchamp und James Childress haben 1979 vier Grundsätze aufgestellt, welche mittlerweile in der Medizinethik allgemein anerkannt sind: 1. das Wohlergehen des Patienten, 2. das Verbot zu Schaden („Primum non nocere“), 3. die Selbstbestimmung des Patienten, 4. die Menschenwürde. Vor allem die Menschenwürde und die Selbstbestimmung des Patienten sind wichtige moderne Ideen. Sie sollen das Individuum davor schützen, dass es nur als Objekt betrachtet wird.

Damit schwerwiegende Entscheidungen wie ein Allokationsverfahren der Ressourcen in Zeiten der Krise nicht von einzelnen Menschen getragen werden müssen, gibt es für veschiedene Bereiche sogenannte Ethikkommissionen (oder Ethik-Komitees, Ethikräte), welche entsprechende Richtlinien aufstellen. Die Ethikkommissionen sind in Deutschland unter anderem bei Landesärztekammern oder medizinischen Fakultäten angesiedelt. Oftmals haben auch Spitäler eine interne Ethikkommission, welche dazu dient, das Personal zu unterstützen und ihnen Entscheidungen zu erleichtern oder abzunehmen.

Verschiedene Bereiche, die in der Medizinethik untersucht werden, sind 1. Schwangerschaftsabbruch beziehungsweise die Frage nach dem Beginn des menschlichen Lebens, 2. Euthanasie und Sterbehilfe, 3. Klonung und Reproduktionsmedizin, 4. Embryonenforschung und die damit verbundene Genforschung oder Stammzellenentransplatation. In diesen Bereichen gibt es viele ethische Fragen, deren Beantwortung umstritten ist. Ein Grund dafür besteht darin, dass sie Verfahren betreffen, bei denen man noch sehr wenig über die Folgen weiss.

Die moderne Medizinethik entstand unter anderem aufgrund von vergangenen medizinischen Verbrechen, vor allem in der Eugenik oder die Krankenmorde in der Zeit des Nationalsozialismus.

Die Prinzipienethik von Tom Beauchamp und James Childress

Tom Beauchamp und James Childress veröffentlichten 1979 ihr gemeinsames ethisch-philosophisches Werk Principles of Biomedical Ethics. Sie entwickelten darin vier medizinethische Grundprinzipien, die in der Medizinethik Anwendung finden sollen. Mit diesem Werk haben Beauchamp und Childress erheblich zu der Bildung der modernen Medizinethik beigetragen. Die vier Prinzipien, die in der Medizin Anwendung erhalten sollen, sind Respekt vor der Autonomie des Patienten, Schadensvermeidung, Fürsorge und Gerechtigkeit. Ausgangspunkt der Prinzipienethik ist unsere Alltagsmoral. Sie soll in den Prozess der ethischen Begründung und Entscheidungsfindung einbezogen werden. Beauchamps und Childress haben mit ihrer ethischen Theorie besonders deswegen so viel Anklang in der Medizin gefunden, da sie die Prinzipien so gestaltet haben, dass sie im angewendeten Fall Freiraum für Abwägungen und Priorisierung einzelner Prinzipien bieten. Die Anwendung dieser vier Prinzipien erfolgt in zwei Schritten. Grundsätzlich muss jedes Prinzip in jedem konkreten Fall interpretiert werden. Man spircht hier von der "Interpretation". Daraufhin muss überprüft werden, ob diese Prinzipien in so einem konkreten Fall in Konflikt zu einander stehen oder harmonieren. Fall ersteres der Fall ist, muss abgewogen werden. Dieser Prozess bezeichnet man als "Gewichtung". Ihre Theorie unterwirft sich nicht einer einzigen absoluten Maxime menschlichen Handelns.

Begründung mittlerer moralischer Prinzipien

Seit Jahrhunderten konkurrieren verschiedene ethische Theorien untereinander (wie bspw. utilitaristische, kantische oder vertragstheoretische Ethik). Bisher konnte sich jedoch keine dieser Ethiken wirklich durchsetzen. Aufgrund dessen und aufgrund der Notwendigkeit und der Dringlichkeit mit der eine Ethik in der Medizin gebraucht wurde, entschieden sich Beauchamp und Childress für eine andere Herangehensweise. Sie entschieden sich für eine, die sich von dem Ansatz einer umfassenden ethischen Theorie mit einem obersten moralischen Prinzip abwandte und sich auf "mittlere" Prinzipien konzentrierte, welche mit verschiedenen Moraltheorien vereinbar sein sollen. Diese Prinzipien sollen an unsere moralischen Alltagsüberzeugungen geknüpft sein. Diese werden dann in einem weiteren Prozess der Interpretation, der Konkretisierung und der Gewichtung rekonstruiert und in einen kohärenten Zusammenhang gebracht. Man spricht deshalb von einem rekonstruktiven oder kohärentistischen Begründungsansatz. Nun stellen unsere moralischen Alltagsüberzeugungen nicht nur den Ausgangspunkt, dieser ethischen Theorie dar, sondern sie ist gleichzeitig auch eine Art Korrektiv. Somit stehen ethische Theorie und moralische Praxis in einer Wechselbeziehung. So bietet die ethische Theorie Orientierung in der Praxis, jedoch muss sie sich dann da auch beweisen. Diese "mittleren" Prinzipien sind nicht absolut, sondern vielmehr subsidiär zu allgemeinen Moralprinzipien. Somit kommen sie nur zur Geltung, wenn sie nicht mit höher- oder gleichgestellten Verpflichtungen kollidieren. Dementsprechend müssen die unterschiedlichen Prinzipien häufig gegeneinander abgewogen werden.

Die vier Prinzipien

Erstes Prinzip: Prinzip der Selbstbestimmung des Patienten bzw. das Autonomieprinzip

Das Autonomieprinzip besagt, dass jede Person das Recht hat eigene Entscheidungen nach persönlichen Wertvorstellungen zu fällen und Handlungen zu begründen. Es setzt sich zusammen aus negativen und positiven Freiheitsrechten. Ersteres schützt die Patientinnen und Patienten vor äusserem Zwang und manipulativer Einflussnahme. Die Ärztin muss also Entschlüsse des Patienten respektieren und darf ihn nicht bevormunden. Gleichzeitig hat der Patient aber auch das Recht auf die Förderung seiner Entscheidungsfähigkeit (positives Recht), d. h. die Ärztin soll ihn durch die passende Aufklärung unterstützen. In der Praxis wird vor jeder ärztlicher Massnahme ein sog. informiertes Einverständnis gefordert. Dieses liegt vor, wenn der Patient aufgeklärt worden ist, die Aufklärung verstanden hat, freiwillig entscheidet, dabei entscheidungskompetent ist und der Massnahme zustimmt.

Zweites Prinzip: Prinzip der Schadensvermeidung (nonmaleficence)

Nach dem Prinzip der Schadensvermeidung, soll die Ärztin den Patientinnen und Patienten keinen Schaden zufügen. Dies basiert auf dem ärztlichen traditionellen Grundsatz „primum nil nocere“. Erstmals erscheint dieses Prinzip als selbstverständlich. Es gibt jedoch Fälle, in denen sehr schwer zu entscheiden ist, was dem Patienten hilft oder eher schaden wird. Dies ist vor allem in stark eingreifenden Therapien wie einer Chemotherapie der Fall. In diesen besonderen Situationen muss konkretisiert und situativ über das weitere Vorgehen entschieden werden.

Drittes Prinzip: Prinzip der Fürsorge (beneficence)

Das Prinzip der Fürsorge verpflichtet den Arzt zu aktivem Handeln. Er soll folglich den Patientinnen und Patienten einen Nutzen bringen und ihr Wohlergehen fördern, indem er sie behandelt. Beauchamp und Childress sehen die vier Prinzipen als gleichgestellt an. Die traditionelle ärztliche Ethik formuliert ein ähnliches Prinzip (Salus aegroti suprema lex), welches jedoch allen anderen übergeordnet ist.

Viertes Prinzip: Prinzip der Gerechtigkeit

Die Gerechtigkeit ist ein unumstritten wichtiges Prinzip der Medizinethik. Das Prinzip behandelt eine faire Verteilung der Gesundheitsleitung. So müssen die Ressourcen und Kapazitäten der Spitäler gerecht verteilt werden. Jeder Krankheitsfall eines Menschen, der äquivalent, d.h. gleichwertig, zu einem anderen Fall ist, fordert gleiche Behandlung. Ungleiche Fälle dürfen anders behandelt werden, aber nur wenn die Fälle moralisch relevante Unterschiede aufweisen. Ungleichbehandlungen sind nicht gerechtfertigt basierend auf der Nationalität, dem Geschlecht, dem Alter, dem Wohnort, der Religion, der sozialer Stellung oder dem bisherigen Verhalten in der Gesellschaft. Auch vorhergehende Straftaten oder Berufstätigkeiten dürfen bei der Entscheidung nicht einfliessen. So wird beispielsweise ein Bettler einem Juristen in der medizinischen Behandlung gleich gestellt, sofern sie gleiche Symptome und gleiche Überlebenschancen aufweisen. Die Entscheidung bezüglich einer medizinischen Behandlung muss sachlich begründet, transparent und fair sein.

Anwendungsbeispiel der vier Prinzipien

Am konkreten Beispiel werden erst die vier Prinzipien auf den Fall angewandt, um anschliessend eine Abwägung aufgrund der erarbeiteten Basis vorzunehmen. Um die Prinzipien anzuwenden wird nun angenommen, dass die Möglichkeit besteht eine Person mit fortgeschrittenem Lungenkrebs mit einer Chemotherapie zu behandeln. Da dies bereits die dritte Therapie wäre, spricht sich die Patientin trotz intakter Heilungschancen gegen die Behandlung aus. Wird der Fall aus der Sichtweise des ersten Prinzips interpretiert, so gilt das negative Freiheitsrecht der Patientin, deren Autonomie durch die Verneinung der Therapie gewahrt werden würde. Im konkreten Fall müsste ebenfalls überprüft werden, ob die Patientin über die geistigen Möglichkeiten zur freien Willensbildung verfügt, damit man von dem Willen der Patientin sprechen kann. In diesem Beispiel wird dieser Aspekt angenommen. Da die Chemotherapie der Patientin mit hinreichender Wahrscheinlichkeit nicht schaden wird, ist das Prinzip der Schadensvermeidung erfüllt. Dass bei einer Chemotherapie Nebenwirkungen auftreten können, muss bei jeder Therapie sowohl den Ärztinnen und Ärzten als auch dem Patienten (siehe Voraussetzungen des Autonomieprinzips) bewusst sein. Das Prinzip der Fürsorge verpflichtet den Arzt aktiv zu handeln. Während das Prinzip des Nichtschadens sowohl als Argument für die Durchführung als auch für die Aussetzung einer weiteren Chemotherapie verwendet werden kann, gebietet das Prinzip der Fürsorge in diesem Falle die therapeutische Massnahme, da das Wohlergehen der Patientin gefördert wird. Das Prinzip der Gerechtigkeit findet in diesem Beispiel nur insofern seine Anwendung, dass auch die Überlegung eine Rolle spielen muss, ob nicht einem anderen Patienten ein Behandlung verwehrt wird aufgrund der begrenzten Kapazitäten des Spitals. Da die Behandlung des Patientin sachlich gut begründet ist, ist eine weiter Betrachtung hier aber nicht von Nöten. Nach der Interpretation der vier Prinzipien folgt die Abwägung. Ein abschliessendes Urteil kann hier anhand der Prinzipien nicht getroffen werden, da keine allgemeine Gewichtung vorliegt. Allerdings konnte mit Hilfe der Prinzipien aufgedeckt werden, worin der moralische Konflikt im beschrieben Beispiel besteht. Wird das Selbstbestimmungsrecht des Patienten oder die Fürsorgepflicht der Ärzte höher gewichtet?

Herausforderungen und Einwände

Die Medizin lehrt uns, was wir bei einem gegebenen Krankheitsfall tun können, jedoch lehrt sie uns nicht, was wir tun sollen. Die vier Prinzipien von Beauchamp und Childress liefern einen Ausgangspunkt für die Behandlung ethischer Fragen und einer anschliessenden, transparent abgewogenen Entscheidung. Aber sie sind nicht hinreichend dafür.

Da es unzählige, diverse Krankheitsfälle und -verläufe gibt, sind diese vier Prinzipien immer in dem konkreten Fall neu auszulegen. Deshalb wird die Interpretation der einzelnen Fälle im Buch von Beauchamp und Childress nicht vorweggenommen. Somit ist keine Gewichtung der vier Prinzipen vorgegeben, und daraus resultiert auch keine definitive Lösung der moralischen Konflikte. Wie der Konflikt schlussendlich gelöst wird, hängt von der subjektiven Entscheidung des Spitalpersonals ab. Es ist somit wohl nicht vermeidbar, dass die eigenen, moralischen Grundüberzeugungen Einfluss auf die Abwägung der Prinzipien haben. Wer den Erhalt eines Menschenlebens an oberster Stelle sieht, würde eine lebenserhaltende Behandlung, die dem Patienten oder der Patientin den Nutzen nicht garantiert oder sogar Schaden anrichten könnte, stets bevorzugen. Während jemand, der den Nutzen der Behandlung für eine Patientin oder einen Patient als wichtiger beachtet, die Entscheidung treffen, die Behandlung nicht durchzuführen.

In der Wirklichkeit wird dieses Problem minimiert, indem moralische Konflikte in Teams besprochen werden, oder eine spitalinterne Ethikkommission konsultiert wird. Jedoch ist dies zeitlich nicht immer möglich. Dies stellt in der Praxis eine weitere Herausforderung dar.

Themen der Medizinethik

Zu den Themen, die in der Medizinethik diskutiert werden, zählen unter anderem die folgenden.

Schwangerschaftsabbruch

Ein Schwangerschaftsabbruch beschreibt die vorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft, wobei der menschliche Fötus den Eingriff gewollt nicht überlebt. Abtreibung ist seit langer Zeit ein umstrittenes Thema. Im Konflikt stehen dabei religiöse und ethische Vorstellungen, gesellschaftliche Ansprüche und das Selbstbestimmungsrecht der Frau. Es folgen daraus unterschiedliche ethische Beurteilungen und juristische Regelungen. Diese reichen von grosser Entscheidungsfreiheit der Schwangeren bis hin zu Verboten mit harter Bestrafung. Daraus stellen sich die ethischen Fragen. Im Konflikt stehen beispielsweise die Fragen nach den Grundrechten der Frau und dem Recht auf Leben des menschlichen Fötus. Hat ein Fötus das Recht auf Leben und wenn ja ab wann? Darf eine Frau entscheiden, ob sie den Embryo behält oder nicht und inwiefern darf der Partner mitreden? Spielt es eine Rolle unter welchen Umständen der Fötus entstanden ist, dass heisst ist zu beachten ob die Frau bei der Entstehung des Embryo ihrer Freiheit beraubt wurde oder nicht? Sollen die Lebensumstände der Frau einen Einfluss auf ihr Recht des Schwangerschaftsabbruchs haben? Spielt hierbei beispielsweise das Alter eine Rolle? (Jorina und Leonie)

Euthanasie und Sterbehilfe

Sterbehilfe und Euthanasie Begriffsunterscheidung: Die Begriffe Sterbehilfe und Euthanasie werden grundsätzlich als Synonyme verwendet. Wobei der Begriff Euthanasie seinen Ursprung im Antiken Griechenland hat. Er stammt vom Wort “Thanatos” ab, welches so viel wie “vorzeitiger Tod” bedeutete und das Gegenstück vom Begriff “Hypnos” war, welcher einen Tod bezeichnete der “an der Zeit” war, wie z.B durch Schlaf. Im antiken Griechenland galt dieser Tod als “guter Tod” bzw. als eine ruhmvolle Art zu sterben. Im 19/20 Jahrhundert gelangte dieser Begriff zu einer neuen Bedeutung und wurde zunehmend in einem sozialdarwinistischen Sinne verwendet. Den Höhepunkt dieser Entwicklung, stellte dann das verwenden dieses Begriffs durch die Nationalsozialisten dar, welche mit diesem Begriff das Töten von Behinderten/Schwerkranken bezeichneten. Deswegen wird dieser Begriff in der deutschen Sprache von den meisten Personen vermieden.

Arten der Sterbehilfe:

Bei der Sterbehilfe wird zwischen der aktiven und passiven Sterbehilfe unterschieden.

Passive Sterbehilfe

Verzicht auf die Aufnahme von lebenserhaltenden Massnahmen oder deren Abbruch. Es ist kein ärztlicher Behandlungsabbruch, das Ziel der Behandlung wird jedoch verändert. Dieses soll das Patientenwohl fördern (palliativ) und nicht mehr die Lebenserwartung durch Heilung steigern (kurativ). Der begonnene Sterbeprozess wird zugelassen.

Indirekte Sterbehilfe

Schmerzlindernde Behandlung des Patienten oder der Patientin unter Inkaufnahme einer Beeinträchtigung der Lebenserwartung. Einem Patienten oder einer Patientin mit grossen Schmerzen wird beispielsweise eine hohe Dosis Morphium verabreicht. Dadurch werden unter Umständen ihre geistigen Fähigkeiten bis zum Tode beeinträchtigt oder die Lebenserwartung verkürzt, jedoch wird ihr körperliches Wohl gefördert. So können Sterbewünsche verhindert werden.

Beihilfe zum Suizid

Bei der Beihilfe zum Suizid geht es darum, dem Patienten oder der Patientin eine tödliche Substanz zu beschaffen, welche der Patient oder die Patientin ohne Fremdeinwirkung einnehmen kann. In der Schweiz ist die Beihilfe zum Suizid grundsätzlich nicht strafbar.

Aktive Sterbehilfe

Gezielte Tötung zur Verkürzung der Leiden des Patienten oder der Patientin. Der Arzt oder ein Dritter verabreicht absichtlich ein Mittel welches unmittelbar zum Tod führt. Generell ist die aktiven Sterbehilfe weltweit in vielen Staaten verboten, anders sieht es hingegen in einigen BENELUX-Staaten wie Belgien oder der Niederlande aus. Dort ist die Tötung auf Verlangen zumindest unter gewissen Voraussetzungen gestattet.

Ethische Diskussion:

Eine relevante Frage in der ethischen Diskussion ist, ob es legitim ist, das Ziel der Heilung zu vernachlässigen, um dafür das aktuelle Wohlbefinden zu fördern. Bei der passiven und indirekten Sterbehilfe wird diese Frage in der Medizin grösstenteils bejaht. Kontroverser ist jedoch die aktive Sterbehilfe: Diese ist in den meisten Ländern gesetzlich verboten. Am meisten wird über den vermeintlichen Willen einer sterbenden Person diskutiert.

Argumente der Gegner:

Es sollte durch medizinische und psychologische Anstrengungen verhindert werden, dass eine Person sich in einer derart hoffnungslosen Situation sieht, dass sie Sterbehilfe verlangt.

Positive Entwicklungen auf Seiten der Patienten und Patientinnen, die sich wieder dem Leben zuwenden wollen, werden durch die aktive Sterbehilfe abgewürgt.

Die Sterbehelfer stehen in einem allfälligen Interessenkonflikt. Je näher sie der die Sterbehilfe beantragenden Person stehen, desto schwerer ist ihnen die Sterbehilfe zumutbar.

Argumente der Befürworter:

Es ist nicht immer möglich, die Schmerzen und Leiden eines Patienten oder einer Patientin genügend zu lindern und gleichzeitig ein kuratives Ziel zu verfolgen. Menschen, die keine Aussicht auf Heilung haben, finden sich oft in einer hoffnungslosen Situation, in welcher ihnen das Leben als Aufwand und Qual für sich selbst und ihre Beistehenden erscheint.

Selbstbestimmungsrecht: Jeder hat das Recht, selbst über sein Leben und über die Beendigung seines Lebens zu bestimmen.

Präimplantationsdiagnostik

(Ece&Jael&Diana) Die Präimplantationsdiagnostik (PID) ist eine Methode der medizinsich unterstützten Fortpflanzung, welche dazu dient, das Erbgut eines Embryos, vor der Einsetzung in die Gebärmutter, zu erfassen und auf mögliche Chromosomen-Schäden zu testen. Die PID setzt eine In-vitro-Fertilisation (IVF) voraus. Das heisst, die Befruchtung der Eizelle findet "im Glas" (in vitro) und somit ausserhalb des weiblichen Körpers statt. Um die Chance auf eine erfolgreiche Befruchtung möglichst hoch zu halten, werden meist mehrere Eizellen befruchtet. Die PID ermöglicht es, sicher zu stellen, dass nur "gesunde" Embryonen in die Gebärmutter eingesetzt werden. Es findet eine gezielte Selektion nach genetischen Eigenschaften statt. In den meisten Ländern ist die PID strengen gesetzlichen Regelungen unterlegen. In der Schweiz darf die PID nur auf Grund von Unfruchtbarkeit oder auf Grund der Gefahr einer schweren vererbbaren Krankheit durchgeführt werden. Ähnliche gesetzliche Bestimmugen findet man in den meisten europäischen Ländern.

Ethische Fragen: 1. Stellt die PID eine Verletzung der Menschenwürde dar? 2. Stellt die Zulassung der PID eine Diskriminierung Behinderter dar? 3. Ab wann beginnt "Mensch-sein"? 4. Wird mit der PID zu stark in die Natur eingegriffen? 5. Stellt PID der erste Schritt in Richtung Designerbabies dar? (zukünftige Möglichkeiten/zukünftiges Menschenverständnis)

Organtransplantation

Die Organtransplantation ist ein medizinisches Verfahren der Verpflanzung von organischen Körperteilen oder Körpergewebe mit dem Menschenleben gerettet oder die Situation von dauerhaft geschädigten Patient*innen nachhaltig verbessert werden können. Die Medizin unterscheidet dabei zwischen Organentnahme und Organspende respektive zwischen Lebend- und Totenspende. Die Organtransplantation ist ein von vielen geschätztes Verfahren, allerdings sind einige ethische Fragen zu berücksichtigen.

Hirntodkriterium Die Ethik ist sich einig, dass der Hirntod der Spender oder der Spenderin eine Kondition ist ("Hirntodkriterium"). Wie lässt sich allerdings der Hirntod genau feststellen und definieren?

Verteilung: Nach welchen Kriterien sollen die Organe verteilt werden?

Transplantation von Tier zu Mensch: Sollte es erlaubt sein, Tiere zu töten, um ihre Organe Menschen zu spenden?

Spender*in: Muss der/ die Spender*in einer möglichen Organspende bevor sie stirbt ausdrücklich zugestimmt haben ("Zustimmungslösung"), reicht es, wenn sie sich ausdrücklich dagegen ausgesprochen hat ("Widerspruchslösung") oder sollte es sogar eine Organspendepflicht geben?

Festlegung: Wer hat das Recht, über die Richtlinien der Organspende, insbesondere die oben genannten Fragen bezüglich der Spender*innen, zu entscheiden? Sollte dies auf Staatsebene entschieden werden oder universell festgelegt werden? Wie geht man mit unterschiedlichen Regelungen um?

Anspruch: Wer hat das Anrecht auf ein neues Organ? Haben alle das gleiche Recht oder werden Kriterien wie Alter, finanzielle Möglichkeiten, kurzfristige/ langfristige Prognose oder Umstellung der Lebensweise nach Erhalten des neuen Organs berücksichtigt?

Religionsfreiheiten: Inwiefern dürfen religiöse Freiheiten eingeschränkt werden, um das Leben einer (religiösen) Person zu retten?

Persönlichkeitsrechte: Wie geht man mit Patent*innen um, die beschränkt urteilsfähig sind? Sollten beispielsweise Minderjährige ein Mitspracherecht haben oder wird die Entscheidung über eine Organentnahme bzw. Organspende allein den Erziehungsberechtigten überlassen?

Abschliessend zeigt sich, dass trotz Vorteile diese medizinischen Fortschrittes der Organtransplantation viele ethische Fragen offen bleiben. Einig sind sich Ethiker*innen nur, dass der kommerzielle Handel mit Organen sowie die gewaltsame Organentnahme ethisch höchst verwerflich sind.

(Manuel, Milla und Maria)

Gentherapie

Manche Krankheiten können durch das Ersetzen von defekten Genen geheilt werden. Das Prinzip ist schnell erklärt: Passende Nukleinsäuren werden in die kranken Körperzellen eines Patienten eingefügt. Sie werden an Stelle des defekten Gens in die DNA integriert, wodurch die Proteinsynthese der zuvor fehlenden Proteine stattfinden kann. So kann ein defektes Gen mit einer gesunden Kopie ersetzt und eine Krankheit behandelt werden.

Um zu verhindern, dass die "neue genetische Information" an die Kinder eines Patienten vererbt werden kann, darf eine Gentherapie in vielen Länder nur in den somatischen Zellen durchgeführt werden.

Anhand von therapeutischen Eingriffen in das Genom, scheint es heute möglich, etliche angeborene Defekte zu heilen. Die Folgen für die Betroffenen und für deren Nachkommen sind, da Langzeitergebnisse fehlen, jedoch völlig unklar. Sollte man solche Behandlungen dürchführen dürfen, obwohl man langfristige Folgen nicht ausschliessen kann?

Ausserdem besteht das Risiko, dass die zur kranken Zelle zugegebenen Nukleinsäuren an der falschen Stelle in die DNA integriert werden. Dadurch kann eine andere schwere Krankheit ausgelöst werden. Ist dieses Risiko tragbar? Darf man überhaupt etwas am Erbgut eines Menschen verändern?

Neuro-Enhancement

(Luise, Ramona, Sabrina)

Was ist Neuro-Enhancement?

Als Neuro-Enhancement bezeichnet man das Einnehmen von psychoaktiven Substanzen, die eine geistige Leistungssteigerung bewirken und alternativ auch unter dem Namen “Hirndoping” bekannt ist. In der Pharmazie werden drei Gruppen unterschieden:

1) Illegale Stimulanzien

2) Verschreibungspflichtige Stimulanzien und Nicht-Stimulanzien

3) Frei verfügbare/verkäufliche Stimulanzien und Nicht-Stimulanzien

Die Substanzen wirken auf verschiedene Weise. Am häufigsten jedoch werden “Wiederaufnahmehemmer” (z.B. MPH), die durch das Blockieren von präsynaptischen Transportern (z.B. Noradrenalin- oder Dopamintransporter) die Wiederaufnahme von Neurotransmittern in die Präsynapse verhindern. Somit bleiben die Neurotransmitter länger und in hoher Konzentration im Blut und bewirken eine kurzfristige Leistungssteigerung.

Was sind die Gefahren?

Eine grosse Gefahr in beim Einnehmen solcher psychoaktiven Substanzen stellt die Abhängigkeit dar. Sobald sich der Körper dieser Wirkung angepasst hat oder sich daran gewöhnt hat, entwickelt er, sobald die Substanz nicht mehr im Blut ist, gewisse Entzugserscheinungen. Die Nebenwirkungen könne also drastisch sein. Eine weiter Gefahr ist, dass sobald die Wirkung nachlässt, man in ein Gefühlstief fallen kann weil sich der Körper eben an die hohe Konzentration von bsw. Dopamin im Blut gewöhnt hat und somit nicht mehr so stark auf kleiner Mengen von Dopamin im Blut reagiert. Dies kann bis zu einer Depression führen. Eine Folge davon sind die ständigen Schwankungen der Konzentrationsfähigkeit und der Gefühlslagen. Dies kann nicht nur die betroffene Person betreffen sondern auch Auswirkungen auf deren Umfeld haben. Ein großer Nachteil an diesem Gehirn-Doping ist die nur kurzfristige Steigerung der Konzentrationsfähigkeit. Eine langfristige Verbesserung ist mit den heute erforschten Mitteln nicht zu erkennen.

Was kann einem dazu verführen solche Möglichkeiten der Leistungssteigerung zu nutzen?

Die Vorteile, welche entstehen wenn man psychoaktive Substanzen nimmt sind unter anderem eine Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit, die mentale Effizienz, welche erhöht wird und die motorischen Fähigkeiten werden verbessert. Es kann auch den Fokus und die Kreativität steigern und uns länger leistungsfähig machen. Was natürlich dazu führen würde, dass man in der Lage wäre die Konkurrenz zu überholen, respektive einzuholen. Zudem können sie auch dazu genutzt werden Grenzen zu durchbrechen und neue Erfahrungen zu sammeln.

Ethische Vertretbarkeit

Bezüglich der ethischen Vertretbarkeit gibt es mehrere Faktoren, die ein eindeutiges Urteil erschweren. Ein Problem ist unter anderem das Gefangenendilemma, dass wenn alle oder anderen es nehmen, ich es auch nehmen muss um im Wettbewerb bestehen zu können. Zudem werden dadurch Grenzen erweitert, welche einem ohne psychoaktive Substanzen verschlossen bleiben würden. Einige Gegenargumente sind zum Beispiel die Langzeitnebenwirkungen, welche uns noch nicht bekannt sind. Oder ob die Nebenwirkungen zu hoch sind gemessen an dem Nutzen, welche die Substanzen uns erbringen.

In Zukunft

Die Forschungen zur Entwicklung von leistungssteigernden Stimulanzien konzentriert sich in erster Linie auf hypothetische zukünftige Mittel mit weniger Nebenwirkungen und klar nachweisbaren, leistungsfördernden Effekt und nicht auf die schon auf dem Markt vorhandenen Mittel.

Allokationsethik

Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung

In den letzten Jahren bzw. Jahrzehnten ist die Lebenserwartung und dadurch auch der Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen deutlich gestiegen. Dies bereitet zunehmend Probleme bei der Finanzierung des Gesundheitswesens. Medizinische Leistungen können vermutlich in Zukunft (und teilweise schon heute) nicht mehr für alle, die sie bräuchten, finanziert werden. Diese Realität kollidiert mit dem Solidaritätsprinzip, nach dem alle Kranken die gleichen Möglichkeiten für eine medizinische Behandlung haben sollten und diese in ausreichendem Mass verfügbar sein sollte. Um eine Versorgung für alle möglichst lange aufrechtzuerhalten werden Rationalisierungsmassnahmen angewendet. Reichen diese nicht aus, was früher oder später der Fall sein wird, müssen zusätzlich Priorisierungen und eventuell Rationierungen vorgenommen werden.

Rationalisierung:

Unter Rationalisierung sind Massnahmen zu verstehen, die Effizienz- und Produktivitätssteigerungen im Rahmen einer Leistungsherstellung zum Ziel haben. Dabei sollen Prozesse und Abläufe, die unwirksam, weniger wirksam als kostengleiche Alternativen oder nicht wirksamer als kostengünstigere Alternativen sind, identifiziert und abgeschafft werden. Dadurch soll es möglich werden, bei gleichem finanziellen Aufwand das Versorgungsniveau zu erhöhen oder bei kleinerem finanziellen Aufwand das Versorgungsniveau zu halten.

Priorisierung:

Sind die Ressourcen knapp und nicht alle Patienten können versorgt werden, müssen Kriterien entworfen werden, nach denen entschieden wird, welche Therapiemöglichkeiten für welche Patienten noch zur Verfügung stehen werden. Es müssen Vorrangigkeiten bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen bestimmt werden. Das ist es, was man generell unter Priorisierung versteht. Das Verständnis des Begriffs ist aber noch unscharf. Je nach Region stehen unterschiedliche Aspekte im Zentrum und in Grossbritannien beispielsweise wird "Priorisierung" dem Begriff "Rationierung" gleichgestellt. Beim Festlegen von Priorisierungskriterien entsteht eine mehrstufige Rangreihe, in der Methoden, Krankheitsfälle, Krankheitsgruppen, Versorgungsziele und Indikationen in einer Rangfolge angeordnet werden. Eine Rangreihenherstellung kann innerhalb eines bestimmten Versorgungsbereichs stattfinden (zum Beispiel im Hinblick auf Herzerkrankungen), das nennt man vertikale Priorisierung. Werden verschiedene Krankheitsgruppen oder Versorgungsziele in einen Kontext gestellt, handelt es sich um horizontale Priorisierung. Da es unter politischen Gesichtspunkten oft schwierig ist, einen Mangel einzugestehen und es keinen Konsens über geeignete Kriterien gibt, erfolgt Priorisierung in der Realität oft intransparent. Wenn aber die Patient-Arzt-Beziehung nicht zerstört und kein Misstrauen geschürt werden soll, müssen die Entscheidungen nach Kriterien transparent und so nachvollziehbar sein.

Rationierungen:

Man spricht in der Medizin über die Rationierung, wenn Güter oder Dienstleistugen oder finanzielle Mittel so knapp sind, dass der objektive Bedarf nicht gedeckt werden kann. Die Rationierung gibt es in einer indirekten und in einer direkten Form: In der primären Rationierung geht es darum, dass der Staat im Gesundheitswesen dazu verpflichtet ist einen angemessenen Anteil an den Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen festzulegen. Oft sagt man dazu auch indirekte Rationierung, da es nicht um eine personen-, sondern um eine ressourcenbezogenen Rationierung geht. Bei der sekundären Rationierung, oder auch der direkten Form der Rationierung, geht es um die Zuteilung der Finanzierung auf medizinische Bereiche und vor allem um die Zuteilung der Mittel auf die Patienten. Aufgrund der Knappheit der Ressourcen, muss der Arzt entscheiden, welche Mittel einem Patienten gewährleistet werden können und welche ihm vorenthalten werden.

Allokationsprinzipien bei Knappheit medizinischer Ressourcen

In der Literatur werden unter anderem die folgenden Allokationsprinzipien diskutiert: Lotterie, Warteliste, Bedürfnis, Alter, Prognose Überleben, Prognose Lebensalter, Verhalten, Instrumenteller Wert, Reziprozität und Finanzierung. Alle haben Vor- und Nachteile. Die wichtigsten sind in dieser Tabelle zusammengetragen.

Prinzip	Vorteile	Nachteile
1. Lotterie: Verteilung nach Los.	Zufallsprinzip: Gerechtigkeit ist erfüllt	Weder die Minimierung der Todesopfer, noch der Schutz der medizinischen Fachpersonen wird einkalkuliert.
2. Warteliste: Priorisierung nach Wartezeit. Wer zuerst kommt, mahlt zuerst.	Keine Diskrminierung: Gerechtigkeit ist erfüllt.	Man kann nicht den grössten Nutzen erzielen: Keine maximale Heilung, weil man auch Patientinnen und Patienten mit geringen Überlebenschancen behandeln muss.
3. Bedürfnis: Priorisierung nach Bedürfnis/Schwere der Krankheit. Die Kränksten zuerst.	Hilft denen, die Hilfe am nötigsten brauchen.	Die, mit den schwersten Krankheiten, sind auch jene, mit der geringeren Wahrscheinlichkeit auf Genesung (keine maximale Heilungsrate).
4. Alter: Priorisierung nach Alter. Die Jüngeren zuerst.	Jüngere haben prinzipiell mehr Lebensjahre vor sich, die durch eine Genesung gesichert werden könnten.	Verletzt Diskriminierungsverbot, indem älteren Menschen, weniger Wert zugesprochen wird.
5. Prognose Überleben: Priorisierung derer, die die höchste Wahrscheinlichkeit haben zu überleben.	Patienten, die vermutlich am meisten von der Behandlung profitieren, werden behandelt (Minimierung der Todesfälle).	Das Diskriminierungsverbot wird zwangsweise ignoriert, da in der erfolgenden Prognose beispielsweise auf das Alter und chronische Erkrankungen geachtet wird.
6. Prognose Lebensjahre: Priorisierung derer, die die höchste Wahrscheinlichkeit auf die grösste Anzahl Lebensjahre haben	Personen, welche langfristig am meisten von Behandlung profitieren, werden bevorzugt. Personen mit längerer Lebenszeit können noch mehr für Gesellschaft leisten.	Gerechtigkeitsprinzip wird verletzt (Diskriminierungsverbot): Personen werden auf Grund ihres Alters ausgewählt.
7. Verhalten: Priorisierung derer, die nicht freiwillig ein risikoreiches Verhalten gezeigt haben, das zur gesundheitlichen Situation geführt hat	Personen, die ihr Leiden nicht selbstverschuldet haben, werden bevorzugt	Keine Maximierung der Heilungsrate. Personen mit lebensbedrolichen Verletzungen wird Behandlung vorenthalten. Selbstverschuldung schwierg zu beurteilen.
8. Instrumenteller Wert: Priorisierung derer, die für die Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung nötig sind, u.a. Ärzt/innen und Pflegepersonal	Um so viele Leben, wie möglich, zu retten, bedarf es der Aufrechterhaltung, des medizinischen Systems, welches ohne Pflegepersonal zusammenbrechen würde.	Es werden unter anderem denen Plätze vorenthalten, die sie zum Überleben eher gebraucht hätten und bei denen eine Verbesserung ihres Zustands durch eine Behandlung wahrscheinlicher gewesen wäre.
9. Reziprozität: Priorisierung derer, die früher freiwillige Beiträge an die Gesellschaft geleistet haben	Belohnung für geleistete Hilfe. Ansporn für Menschen, freiwillige Beiträge zu leisten.	Keine Maximierung der Heilungsrate. Personen die körperlich oder gesitig nicht in der Lage sind, solche Beiträge zu leisten, sind von Angebot ausgeschlossen (Diskriminierungsverbot verletzt)
10. Finanzierung: Priorisierung derer, die mehr für die Behandlung bezahlen	Hilft finanzieller Aufrechterhaltung des Gesundheitssystems.	Prinzip der Gerechtigkeit wird vernachlässigt. (Formales Gerechtigkeitsprinzip: "Gleiche Fälle sollten gleich behandelt werden, und ungleiche Fälle sollten nur in sofern ungleich behandelt werden, als sie moralisch relevante Unterschiede aufweisen".)

COVID-19-Pandemie: Richtlinien für die Intensivmedizin

Solange genügend Ressourcen zur Verfügung stehen, werden Patienten aufgenommen, die eine intensivmedizinische Behandlung benötigen und nach etablierten Kriterien behandelt. Besonders ressourcenintensive Interventionen sollten nur in Fällen eingesetzt werden, in denen ihr Nutzen eindeutig nachgewiesen ist. In begründeten Fällen und nach sorgfältiger Abwägung Der erforderlichen Ressourcen kann die ECMO weiterhin eingesetzt werden. Es ist wichtig, mit allen Patienten, die dazu in der Lage sind, antizipierend den Patientenwillen für allfällige Komplikationen zu klären (Reanimationsstatus und Umfang der Intensivtherapie).

Wenn infolge völliger Überlastung der Intensivkapazitäten Patienten, die eine Intensivbehandlung benötigen, abgewiesen werden müssen, ist für die Triage die kurzfristige Prognose entscheidend. Bei der Aufnahme auf die Intensivstation haben diejenigen Patienten die höchste Priorität, deren Prognose im Hinblick auf das Verlassen des Spitals mit Intensivbehandlung gut, ohne diese aber ungünstig ist; Patienten also, die am meisten von der Intensivbehandlung profitieren.

Das Alter per se ist kein Kriterium, das zur Anwendung gelangen darf. Es misst älteren Menschen weniger Wert bei als jüngeren und verletzt in diesem Sinne das verfassungsrechtlich verankerte Diskriminierungsverbot. Das Alter wird jedoch indirekt im Rahmen des Haupt- kriteriums «kurzfristige Prognose» berücksichtigt. Im Zusammenhang mit Covid-19 ist das Alter ein Risikofaktor für die Sterblichkeit und muss daher berücksichtigt werden.

Literatur

• Beauchamp, T. L. and J. F. Childress (1979/2008): Principles of Biomedical Ethics. 6. Aufl., Oxford University Press.
• Marckmann, G (2000), Was ist eigentlich prinzipienorientierte Medizinethik? Ärzteblatt Baden-Württemberg 56(12), S. 499–502.
• Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ (2009), Principles for allocation of scarce medical interventions. The Lancet 373(9661):423–31.
• Krütli P, Rosemann T, Törnblom KY, Smieszek T (2016) How to Fairly Allocate Scarce Medical Resources: Ethical Argumentation under Scrutiny by Health Professionals and Lay People. PLoS ONE 11(7): e0159086. doi:10.1371/journal. pone.0159086