Anamneseberichte/Manfred Markovich 84 J

vorangegangenes Anamnesegespräch

• siehe Fall 1

Anamnesebericht A (VD Osteoporose)

Herr Manfred Markovich (84 J, ? cm, 85,5 kg) erschien heute auf unserer Station mit Verdacht auf Osteoporose und klagte über seit 3 Wochen bestehende, plötzlich aufgetretene, stechende und manchmal dumpfe Nackenschmerzen (7/10 NRS), die sich in Ruhe verbessern und bei Belastung verschlimmern. Ferner besteht Asthenie.

Die vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf Schlafstörungen aufgrund der Schmerzen. An Vorerkrankungen besteht DM seit 20 Jahren, wogegen er Metformin (1-0-1) nehme.
Abgesehen von einer Tonsillektomie und Appendektomie vor 70 Jahren wurden chirurgische Eingriffe verneint.

Allergisch reagiere der Patient auf Nüsse, was sich durch Juckreiz am Hals äußere.
Der Impfstatus sei vollständig.

Er rauche seit er 21 ist (63 P/Y), trinke täglich Rotwein (Menge?) und habe keine Erfahrung mit Drogen.

Die FA ergab Osteoporose bei der Mutter, aHT und DM beim Vater und beiden Brüdern. Einer von ihnen sei letztes Jahr an Bronchialkarzinom gestorben.

Herr Markovich sei verwitwet, habe keine Kinder, einen Freund, und empfindet sein Leben als stressfrei.

Meine VD lautet Osteoporose.

An DD kommen folgende in Betracht:
- x
- x

Um meine Verdachtsdiagnose zu untermauern, schlage ich die folgenden diagnostischen Maßnahmen vor:
- Blutbild (Entzündungsparameter, Ca- und Phosphatwerte im Blut, Leberwerte, Nierenwerte)
- Röntgen HWS
- Osteodensitometrie
- MRT

...

Anamnesebericht B (VD Zervalgie)

Name: Manfred Markovich
Alter: 84 J
Gewicht: 85,5 kg
Größe: ohne Angabe

Allergien: Nüsse (Reaktion: Pruritus im Halsbereich)

Noxen: Er rauche 1 Schachtel täglich seit dem 21. Lebensjahr (63 PY) und trinke täglich abends Rotwein (Menge ohne Angabe), Erfahrung mit Drogen wurde verneint.

Familienanamnese: Vater: DM und aHT, Mutter: Osteoporose, Geschwister: beide Brüder DM, einer von ihnen an Lungenkarzinom gestorben

Sozialanamnese: Verwitwet, aber er habe einen Partner, kinderlos

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Aktuelle Anamnese: Herr Markovich, 84 J, wurde von seinem Hausarzt wegen seit 3 Wochen bestehender plötzlich aufgetretener Zervalgie (Nackenschmerz), 7/10 NRS, ohne Ausstrahlung, überwiesen. Den Schmerz beschrieb er als stechend und dumpf.
Die Schmerzen würden bei Bewegung schlimmer und in Ruhe besser.
Die VA ist unauffällig bis auf Fatigue und Insomnie.

Bei ihm sei DM seit 20 Jahren bekannt, dagegen nehme er Metformin 1-0-1.
Er erwähnte, infolge eines Sturzes fast an derselben Stelle schon einmal Schmerzen gehabt zu haben. Appendektomie und Tonsillektomie vor 70 Jahren.

Aufgrund der Symptomatik besteht Verdacht auf Zervalgie.

Differentialdiagnostisch kommen in Betracht:
- HWS-Fraktur
- Osteoporose
- Muskelverspannung

Zur weiteren Abklärung würde ich die folgenden Maßnahmen durchführen:
1. kU
2. Labordiagnostik: BB, Vit D, Calcium, Phosphate, ALP
3. Bildgebende Verfahren: Röntgen und MRT der HWS.

Als Therapie empfehle ich:
1. Analgetika
2. Physiotherapie